糖尿病素人見證計劃表格 - 林淦生醫藥研究院

一、基本個人資料

中文姓名

英文姓名

性別：

男性

女性

出生年份／年齡：

聯絡電話：

電郵地址：

通訊地址：

職業：

緊急聯絡人姓名：

緊急聯絡人電話：

二、糖尿病及健康背景

糖尿病類型：

第一型

第二型

其他：

確診年份／病史年期：

現時服用中的糖尿病藥物／胰島素（名稱及劑量）：

其他正在服用的中藥／保健品／處方藥：

其他慢性疾病（如高血壓、高血脂、腎病等）：

家族糖尿病史：

有

無

不清楚

最近一次 HbA1c 檢驗日期及結果：

最近一次空腹血糖結果：

最近一次飯後血糖結果：

平日血糖監測頻率：

飲食習慣簡述：

運動習慣簡述：

吸煙／飲酒習慣：

三、療程參與承諾

請在適當方格內加上「✓」：

本人同意按林淦生醫藥研究院有限公司／相關醫師指示，服用康糖修護素及配合相關療程安排。

本人同意按預約時間出席覆診、跟進或評估。

本人明白不得在未通知相關醫師的情況下，擅自更改或停止現有糖尿病治療方案。

本人同意於療程期間，如出現身體不適、血糖異常或其他狀況，會盡快通知林淦生醫藥研究院有限公司及相關醫師。

本人明白本計劃屬個案觀察及記錄性質，並不構成保證療效或取代原有醫療診治安排。

四、需提交及配合提供的資料

本人同意按公司要求，於療程前、療程中及療程後提供以下資料，以便作記錄及評估：

血糖紀錄（如空腹血糖、飯後血糖、自我監測紀錄）

驗血報告（如 HbA1c、血糖、血脂、腎功能等）

其他相關檢查報告（如有）

療程期間之飲食、作息及運動情況簡述

個人主觀感受及改善情況記錄

相片／影片／錄音素材（如參與見證分享）

五、公司提供內容（由公司填寫）

產品名稱：

服用方法／頻率：

計劃開始日期：

預計跟進期：

覆診／評估安排：

其他支援內容：

六、參加者聲明及簽署

本人確認以上資料均屬本人自願提供，並據本人所知真實、完整及準確。如資料有更新，本人同意盡快通知忠誠藥公司。

參加者簽署：

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姓名：

日期：